הפרינה

מתן parenteral או לא דרך הפה של הפרין לצורך עיכוב קרישה של הדם הוא הפרינה שקוראים לו. או שההפרין הפועל במהירות פחות במשקל מולקולרי נמוך משמש לטיפול מונע של פקיקות ותסחיפים או הפרין לא מתוסכל לטיפול בפקקת ותסחיף.

הסימנים הנפוצים ביותר לשימוש מונע בנוגדי קרישה קלאסיים הם פעולות, פרפור פרוזדורים ושסתומי לב מלאכותיים העשויים מחומר לא ביולוגי.

מהי הפרניזציה?

הפרינים הם פוליסכרידים השייכים לגליקוזאמינוגליקנים עם מספר משתנה של אמינוסכרידים. להפרינים באורך השרשרת של יותר מחמישה מונוסכרידים יש השפעה נוגדת קרישה.

עם אורך שרשרת של 5 עד 17 מונוסכרידים הם נקראים הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (LMWH) ומתוך אורך השרשרת של 18 מונוסכרידים או יותר הם נקראים הפרינים לא ממוטים (UFH). LMWH ו- UFH הם בעלי תכונה של קשירת פקיקים מסוימים בצורה יעילה מאוד, כך שמפלשת הקרישה מופרעת ומסבירה את התכונות הנוגדות קרישה של ההפרינים. בעת מתן הפרין, נקודת מבט רפואית מבדילה בדרך כלל בין הפריניזציה מוחלטת עם UFH להפריניזציה עם LMWH. הפריניזציה מלאה עם UFH (לחלופין גם עם LMWH) משמשת לטיפול בתסחיף חמור או פקקת.

הפרדה עם NHM הפועלת לאט יותר היא אמצעי בטיחות זהיר במצבים או במצבים העלולים לעורר קרישי דם. ברפואת מעבדה, המונח הפריניזציה מלאה מתייחס לתוספת הפרין לדגימות דם מלא ולהרטבת המכשירים שבאים במגע עם דם על מנת למנוע קרישת דם.

פונקציה, אפקט ומטרות

קרישת דם היא תהליך מורכב בו מעורבים מספר גורמי קרישה, שאמורים להבטיח כי הדם לא ייקרש במקום הלא נכון בזמן הלא נכון. במקרה של פגיעות חיצוניות המצב עדיין פשוט יחסית מכיוון שנוכחות חמצן מולקולרי באוויר יכולה להאיץ את הקרישה.

במקרה של דימום פנימי, קשה הרבה יותר לשלוט על הקרישה הנדרשת על מנת להבחין בדימום פנימי, בו קרישה חיונית, ממצבים אחרים בהם הדם צריך לזרום דרך כלי הצטמצם. במקרה זה, קרישה שמובילה להיווצרות פקקת עשויה לא להיות מצילה חיים, אלא מסכנת חיים. אף על פי כן, מצבים מסוימים נקבעים מראש להיווצרות פקקים העלולים לגרום לפקקת במקום אחד או לתסחיף אם הוא מתפשט למקום אחר. במקרים בהם ישנם סיכונים ידועים להתפתחות פקקת, מתבצעת מינון חלש יחסית של הפריניזציה עם הפרין בעל משקל מולקולרי ברובו, מסיבות מונעות.

ההשפעה הנוגדת קרישה נועדה לסתור את היווצרותם של פקיקים העלולים להוביל לפקקת, תסחיף, התקף לב או אירוע מוחי. אסור לספק את ההפרין הדרוש דרך הפה מכיוון שלא ניתן לספוג את ההפרין במערכת העיכול. לכן בדרך כלל מוזרק הפרין באופן תת עורי או תוך ורידי.

נראה כי האבולוציה לא ראתה כי אפשרות זו חשובה מכיוון שהגוף עצמו מסנתז את הכמות הנדרשת של הפרין - בעיקר על ידי תאי התורן של מערכת החיסון - אך פלסמת הדם אינה יכולה להגיע באופן טבעי לריכוז שיספיק לצורך מניעה. בדרך כלל ההפרניזציה מתבצעת לפני הניתוח ואחריו ואם פרפור פרוזדורים נמשך.

במקרה של שסתומי לב מלאכותיים שאינם עשויים מחומר ביולוגי, מומלץ לבצע הפריניזציה לכל החיים או סוג אחר של נוגד קרישה מתאים. בנוסף, יש מספר גדול של אינדיקציות נוספות אשר להן מומלץ לבצע הפריניזציה. כמעט כל הסימנים האחרים יכולים להיות קשורים לפקקת, תסחיפים או אוטמים מקומיים שכבר התרחשו וטופלו. במקרה של הפריניזציה מלאה עם הפרינים לא מנושחים, יש לבדוק את זמן התרומופלופלטין החלקי על מנת להיות מסוגלים לקבוע את המינון הנכון.

סיכונים, תופעות לוואי וסכנות

הפריניזציה מוחלטת עם UFH בסופו של דבר תמיד כרוכה בהליכה של חבל דק מסוים בין מנת יתר לבין מינון יתר. מינון יתר נותן בסופו של דבר השפעה מונעת מדי נגד היווצרות פקיקות ובכך הגנה מספקת מפני פקקת, תסחיף, אוטם שריר הלב ושבץ מוחי, מבלי שהעובדות שמות לב אלא אם נבדק זמן התרומופלופלטין, המאפשר להסיק מסקנות בנוגע להגנת הקרישה.

מינון יתר הוא בעייתי יותר מכיוון שהוא יכול להוביל לדימום פנימי. עם הפריניזציה - במיוחד עם UFH - עלול להתפתח תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין (HIT) מסוג I או II במקרים נדירים.סוג HIT מסוג I קשור לירידה זמנית בספירת הטסיות, שלרוב עולה שוב באופן אוטומטי, כך שלרוב אין צורך לבצע טיפול ספציפי. סוג II HIT, המתרחש כאשר מערכת החיסון מגיבה להפריזציה עם נוגדנים, היא הרבה יותר בעייתית. מצד אחד, מספר הטסיות יורדות לפחות ממחצית מהערך הרגיל ואפקט ההפרניזציה מתהפך.

הנטייה לקרישת דם אינה מעוכבת, אלא מוגברת כך שהסיכון לפקקת או תסחיף עולה. טיפול לטווח ארוך בהפרין יכול להוביל לתופעות אוסטאופורוטיות עם צפיפות עצם מופחתת ושברים בגוף החוליות. אם מבחינים באחת מתופעות הלוואי הרציניות, יש להפסיק את ההפרין ולהשתמש בנוגדי קרישה נוספים.

תופעת לוואי נדירה של הפריניזציה היא עלייה הפיכה בטרנסמינאזיות בפלסמת הדם, מה שלרוב הוא אינדיקציה לפגיעה בכבד או בלב. לטרנסמינזות תפקיד חשוב במטבוליזם של חומצות אמינו להעברת קבוצות אמינו. Transaminases נמצאים בדרך כלל בציטוזול של תאים ולא כאנזימים חופשיים בדם.